Pràctica de tractament d'aneurisma
Les primeres tècniques d'embolització endovascular van ser desenvolupades per neurocirurgians i neuroradiòlegs a les dècades de 1960 i 1970 per tractar lesions cerebrovasculars "inoperables". Des d'aquesta primera edat de la ciència neurointervencionista, la gran majoria dels procediments d'embolització d'aneurisma han estat realitzats per neuroradiòlegs intervencionistes i neurocirurgians endovasculars. Els primers es basen en el seu domini de l'angiografia i les tècniques quirúrgiques guiades per imatges com a qualificacions, i els segons es basen en la seva experiència anatòmica i la seva comprensió profunda dels aneurismes. Durant dècades, aquestes especialitats han treballat juntes per avançar en la viabilitat tècnica de la navegació complexa dels vasos intracranials i l'embolització d'aneurisma.
Història primerenca de la neurointervenció
La canulació intravascular s'ha utilitzat àmpliament en estratègies diagnòstiques i terapèutiques en medicina clínica. El pioner de la canulació intravascular va ser el clergue Stephen Hales a principis del segle XVIII, que va dur a terme experiments amb models de cavalls. L'impacte generalitzat de la canulació intravascular es va reconèixer quan Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann i Dickinson Richards van rebre el Premi Nobel de Fisiologia o Medicina l'any 1956 pels seus descobriments sobre la canulació cardíaca. L'angiografia cerebral diagnòstica va ser descrita per primera vegada l'any 1927 per Antonio Caetano de Abreu Freire per a la circulació intracranial, amb l'objectiu d'imaginar patrons vasculars anormals al voltant dels tumors cerebrals. Més tard va guanyar el Premi Nobel de Fisiologia o Medicina l'any 1949 pel seu treball sobre la lobotomia per al tractament de la malaltia mental. Després d'aquests avenços històrics pel que fa a la canulació intravascular i l'angiografia, Alfred Lussenhop i Alfredo Velasquez van informar el 1964 de la primera canulació intravascular terapèutica de vasos cervicals humans, quan van descriure un cas d'aneurisma sacular arterial trencat A intracervical que es va embolitzar amb èxit amb un 2,5. Dispositiu d'embolització de silicona esfèrica de mm. Malgrat els mals resultats clínics finals reportats per als pacients, aquesta experiència primerenca va ser fonamental per al desenvolupament de teràpies neurointervencionistes i va ser seguida de múltiples intents de millorar la navegació endovascular i reduir el trauma vascular. La dècada de 1960 també va veure l'ús dels primers microcatèters, estratègies de guia magnètica i l'aparició d'un mètode d'embolització d'aneurisma mitjançant una punta magnètica desmuntable i partícules embòliques metàl·liques adherides. La tecnologia d'oclusió amb globus va cobrar protagonisme a la dècada de 1970 quan Serbinenko va informar que tractava més de 300 aneurismes cerebrals mitjançant aquesta tècnica. Tot i que alguns centres i operadors defensen l'ús de l'embolització amb globus per tractar els aneurismes intracranials, aquesta estratègia es va considerar, finalment, insegura, amb els desavantatges de les altes taxes de ruptura d'aneurismes i la poca durabilitat del tractament. No va ser fins a l'arribada de la tecnologia de la bobina que el tractament endovascular rutinari dels aneurismes intracranials es va convertir en una tècnica factible. Abans de l'arribada de la tecnologia d'enrotllament endovascular, el tractament endovascular dels aneurismes intracranials va implicar principalment l'oclusió del vas progenitor després d'una prova d'oclusió amb globus de l'aneurisma que va fallar en el tall quirúrgic.
Embolització de bobina intravascular
L'evolució dels dispositius de tractament endovascular ha passat per moltes iteracions d'estratègies de tractament. cada tractament té diversos mecanismes d'acció hipotetitzats. L'arribada de la tecnologia d'enrotllament endovascular va marcar un punt d'inflexió important en la teràpia neurointervencionista, ja que va permetre l'oclusió duradora de l'aneurisma sense risc significatiu per al pacient. Tot i que ja estan disponibles bobines per tractar una varietat de patologies intracranials i oclusió de vasos pares, Guglielmi, Vinuela, Sepetka i Macellari utilitzen un sistema de lliurament que és més petit que les mides tradicionals 5F i 4F per ajudar a la navegació intracranial. Aquestes eines d'accés es van combinar amb bobines alliberables de platí suau, que van evolucionar cap a bobines resistents a l'estirament col·locant sutures o cables de guia dins d'una hèlix de primer ordre. Les bobines intra-aneurismales es van desenvolupar a la dècada de 1990. tècniques d'embolització. La seva estratègia es va basar en col·locar la punta del microcatèter al coll de l'aneurisma sacular abans del lliurament del microcatèter de bobina per part de Sadek Hilal i avançar bobines de platí mitjançant una guia de lliurament d'acer inoxidable. A continuació, s'aplica un corrent directe directe a la porció proximal del cable guia de lliurament per iniciar l'electrocoagulació i l'alliberament de la bobina de platí dins de l'aneurisma. L'aspecte d'electrocoagulació de la seva estratègia es basa en els primers treballs de Sean Mullan de la Universitat de Chicago, que va utilitzar un enfocament quirúrgic obert per tractar els aneurismes del sinus cavernós i va utilitzar cables de coure per punxar els aneurismes. En la seva primera experiència clínica amb aquesta estratègia, Guglielmi et al van aconseguir una oclusió parcial o completa de l'aneurisma en tots els pacients, amb només un cas de dèficit neurològic transitori. Aleshores, la hipòtesi predominant era que l'oclusió intraaneurismala s'aconseguia mitjançant l'electrocoagulació actuant sobre glòbuls blancs, glòbuls vermells i components sanguinis amb càrrega negativa afavorint la formació de coàguls mitjançant l'aplicació d'una bobina carregada positivament. Estudis posteriors van confirmar que el benefici terapèutic de les bobines s'aconseguia omplint l'espai amb bobines de platí i que les bobines de platí sense electrodescompressió tenien una eficàcia i taxes de recurrència similars. Els mecanismes potencials per prevenir la ruptura de l'aneurisma inclouen la desacceleració del flux sanguini dins i fora de l'aneurisma per promoure la formació de trombes i el posterior creixement de la íntima, així com altres efectes mecànics com la direcció del flux o la interacció biològica de les bobines amb la paret de l'aneurisma.
L'International Subaracnoid Aneurysm Trial (ISAT), un assaig del tractament d'aneurismes intracranials trencats, es va publicar el 2002 i va demostrar que el tractament d'aneurismes amb enrotllament endovascular va donar lloc a una millor supervivència de la discapacitat que el tall quirúrgic. . Aquest resultat va provocar un canvi en el tractament de la majoria d'aneurismes intracranials de "tallar primer" al tractament endovascular i va provocar un augment en el nombre d'aneurismes cerebrals tractats amb enrotllament endovascular. De fet, del 2004 al 2014, un total de 79.627 aneurismes intracranials als Estats Units van ser tractats amb enrotllament endovascular, mentre que 42.256 van ser tractats amb retall quirúrgic, un canvi dramàtic en la distribució dels tipus de tractament abans de l'alliberament de ISAT.
Després de l'adopció generalitzada de bobines endovasculars per tractar aneurismes cerebrals en la pràctica neurointervencional clínica, els desenvolupadors de dispositius van començar a dissenyar bobines bioactives. Més tard, per embolitzar millor l'espai dins del sac de l'aneurisma, es van desenvolupar bobines recobertes d'hidrogel bioinert. Les bobines revestides i modificades continuen tenint un gran valor pràctic entre els neurointervencionistes. Tot i que els resultats inicials dels assaigs aleatoritzats que comparen les taxes de recurrència amb bobines d'hidrogel versus bobines de platí nues en el tractament d'aneurismes s'han barrejat, l'evidència de nivell 1 més recent suggereix que l'ús de bobines d'hidrogel en aneurismes trencats pot ser millor que l'ús de bobines de platí nus són més beneficiós. Malauradament, no es van observar beneficis similars amb les bobines bioactives. Els fabricants posteriors van revisar les bobines de platí nu amb diferents tècniques de relleu o propietats d'ompliment d'espai.
L'embolització de bobina intravascular té diverses limitacions. Aquests inclouen la recurrència d'aneurisma, l'hèrnia i la migració de la bobina, l'ús limitat en els aneurismes saculars de coll ample, els reptes amb els aneurismes que contenen branques arterials i la dificultat en la posició del catèter per als aneurismes distals. Aquestes limitacions s'abordaran mitjançant dispositius de seguiment i dissenys innovadors de sistemes de lliurament. Malgrat aquestes limitacions, les bobines endovasculars encara s'utilitzen freqüentment en pacients amb aneurismes trencats aguts i en pacients que no poden tolerar la teràpia antiplaquetària.