Polèmica sobre el moment de la cirurgia
El tractament quirúrgic és de gran importància per prevenir la recurrència d'aneurismes, reduir les complicacions i reduir la mortalitat. És un mètode eficaç per al tractament complet de la HSA. Generalment, la cirurgia dins les 24 hores posteriors a l'aparició de l'HAS s'anomena cirurgia ultraprecoç; la cirurgia en 3 dies s'anomena cirurgia precoç; la cirurgia entre 3 i 10 dies es defineix com a cirurgia a mig termini; la cirurgia després de 10 dies es defineix com una cirurgia tardana. El tractament quirúrgic precoç no només pot reduir el risc de tornar a sagnar, sinó que també pot eliminar l'acumulació de sang a la cisterna cerebral, crear condicions per al tractament posterior i reduir la incidència i la gravetat del CVS. El risc més gran de retardar la cirurgia és la possibilitat de tornar a sagnar en qualsevol moment.
L'objectiu principal del tractament amb SAH és ocluir l'aneurisma intracranial per evitar el nou sagnat de l'aneurisma. Hi ha dos mètodes principals: tractament endovascular i retall de craniotomia. Atès que el risc de resagnat després de l'HAS és alt i el pronòstic és extremadament dolent un cop es produeix el resagnat, tant si es tria una craniotomia com un tractament endovascular, s'ha de realitzar el més aviat possible per reduir el risc de resagnat. A mesura que avancen les tècniques de tractament microquirúrgic i endovascular, l'avaluació de les opcions de tractament adequades en funció de les característiques del pacient i de l'aneurisma continua millorant.
Les directrius de l'OMS recomanen que la cirurgia precoç es recomana per als pacients amb HSA aneurismàtica de grau I i II, es recomana la cirurgia precoç per als pacients de grau III la condició dels quals millora, es recomana la cirurgia tardana per als pacients de grau III la condició dels quals empitjora i la cirurgia no es recomana per al grau IV. i pacients V. La guia de l'AHA recomana fermament el tall d'aneurisma per al tractament de la HSA aneurismàtica per reduir la incidència de rehemorràgia després de la HSA. Es creu que no hi ha proves que demostrin si l'efecte terapèutic de la cirurgia precoç és diferent del de la cirurgia tardana. Es recomana la cirurgia precoç per als pacients amb millors qualificacions.
La cirurgia, la cirurgia precoç o tardana per a altres pacients depèn de la situació. Les directrius canadenques recomanen la cirurgia precoç per als pacients amb SAH ben qualificat i precaució en la cirurgia a mig termini perquè pot provocar un retard CVS. Les directrius europees recomanen: Tractar els aneurismes tan aviat com sigui possible per reduir el risc de resagnat si les condicions ho permeten; si és possible, la intervenció s'ha de realitzar dins de les 72 hores posteriors a l'aparició dels símptomes.
Selecció de pacients per a la teràpia intervencionista
Les indicacions de la teràpia intervencionista inclouen principalment dos aspectes: 1. Si el pacient es troba en una àrea restringida per a cirurgia directa o la condició no permet la cirurgia, es realitza una oclusió de l'artèria multiparental. Com ara aneurismes gegants, incloent el segment del sinus cavernós, el segment petrós, el segment de l'artèria basilar o l'artèria vertebral de l'artèria caròtida interna; aneurismes fusiformes de coll ample o sense caròtides; fracàs del tall quirúrgic; les condicions sistèmiques no permeten o el pacient rebutja la craniotomia 2. Preservar la permeabilitat de l'artèria mare, semblant als aneurismes saculars que es poden tractar mitjançant craniotomia directa; Utilitzeu la teràpia d'embolització d'aneurisma assistida per stent o tracteu aneurismes grans mitjançant dispositius de direcció del flux sanguini.
En comparació amb el tractament quirúrgic, el tractament intervencionista endovascular té les característiques de menys trauma, baix risc i indicacions àmplies, i la tecnologia del tractament intervencionista endovascular ha esdevingut cada cop més madura. Tanmateix, la teràpia intervencionista endovascular encara té les següents contraindicacions: 1. Tortuositat vascular severa i arteriosclerosi. 2. L'aneurisma és massa petit perquè el catèter entri; l'aneurisma es troba a l'extrem distal del vas sanguini i no es pot arribar amb la tecnologia de microcatèter existent. 3. Els aneurismes enormes no són adequats per a l'embolització. 4. Pacients amb trastorns hemorràgics irreversibles o tendències hemorràgiques.
En resum, el tractament quirúrgic i el tractament intervencionista endovascular tenen cadascun els seus avantatges i limitacions, i tots dos tenen un paper insubstituïble en el tractament dels aneurismes. El tall puntual del coll o l'embolització endovascular dels aneurismes trencats després de la SAH, així com un tractament postoperatori raonable són de gran importància per reduir la seva taxa de recurrència, mortalitat i discapacitat.